报销指南
医疗(生育)保险

2020一月年之后新资料(医疗生育合并):

(一)医保住院费用报销

1、发票明细卡(单位提供);

2、身份证复印件;

3、住院发票(原件);

4、住院病案首页、长期医嘱、临时医嘱(盖医院红章);

5、住院费用汇总清单(盖医院章,若无汇总清单,医院需出具证明并盖章);

6、异地就医情况说明或本地就医情况说明(单位公章,西安市外医院就医人员提供);

7、未在医院挂账情况说明(单位公章);

(注:骨折、外伤,中毒等特殊情况需写详细的受伤经过单位盖章,并附全套住院病历;骨折取内固定需提供第一次骨折统筹结算单复印件或首次骨折住院的全套病例资料。)

(二)医保门诊紧急抢救费用及报销(非紧急抢救的门诊费用不予报销)

1、发票明细卡(单位提供);

2、身份证复印件;

3、抢救有效发票原件;

4、住院挂账发票(如急救后转住院需提供复印件);

5、急救病历,医嘱记录单(抢救记录);

6、诊断证明;

7、抢救费用清单(医院盖章);

8、异地就医情况说明(单位公章,单位公章,西安市外医院就医人员提供仅限异地门诊紧急抢救提供);

(注:骨折,外伤,中毒等特殊情况需写详细的受伤经过单位盖章)

(三)生育产前检查费及计划生育费用报销报销 (员工在医院进行住院挂账结算时津贴已由医院申报)

1、发票明细卡(单位提供);

2、身份证复印件;

3、门诊发票原件(只可以报本人生育相关的,新生儿的不予报销);

4、门诊费用汇总清单(医院盖章);

5、住院病案首页(医院盖章)、分娩记录(剖腹产如无此资料就提供手术记录)、出院小结(记录)(仅流产提供);

6、门诊病历(门诊费用提供);

7、因公出差,派驻异地工作的由单位出具驻外证明,单位公章;

8、住院费用已经在定点医院进行挂账结算的还需提供挂账结算单复印件;

9、异地生育情况说明。(单位公章,西安市外医院就医人员提供)

(注:申请生育产前检查费用报销的提供1.2.3.4.5.7.8项。申请计划生育费用报销的提供1.2.3.4.5.6.7项。生育产前检查费用以及生育门诊费用已经在定点医院进行部分挂账的,现需申请剩余费用零星报销的还需提供生育门诊费用挂账结算单复印件)

(四)生育住院医疗费

1、发票明细卡(单位提供);

2、身份证复印件;

3、住院发票原件;

4、住院医疗费用汇总清单(医院盖章);

5、住院病案首页,分娩记录(剖宫产手术记录),长期医嘱,临时医嘱(均医院盖章);

6、因公出差,派驻异地工作的由单位出具驻外证明;

7、异地生育情况说明(单位公章,西安市外医院就医人员提供)

(五)津贴

1、西安市城镇职工生育保险待遇支付申请表;

2、身份证复印件;

3、住院病案首页或门诊病历(医院盖章),分娩记录,出院小结(记录)(仅流产提供)

津贴须知:

1、2020年生育保险与医疗保险合并(请参考68号文件),女职工住院生育或住院人流费用按医保政策报销。

2、2020年男职工配偶不再享受生育费用报销,灵活就业人员不享受生育津贴,女职工本人生育及人流住院费用如已在医院统筹报销生育津贴由医院系统自动登记,生产结束后需满足连续缴费12个月,生育津贴由医保中心结算发放入生育期单位账户,请各单位自行查询生育津贴。(请参考生育津贴34号文,15号补充文件)

3、2020年元月一日起,女职工门诊产检费用可至医保生育定点医院挂账,医保统筹上限1000元,医院可出西安市基本医疗生育保险门诊结算单。门诊产检未挂账的准备相关资料由单位经办人统一报送。

4、如生育住院费用己报销过合疗或者居民医保,只能申请生育津贴,写已报销证明(单位盖章)由单位经办人携带相关资料报送。如生有费用全部未在医院报错,按须知准备相关资料,由单位经办人统一报送。


工伤保险

(一)工伤申告

发生工伤害后请在24小时内告知社保专员在网上办事大厅直接进行工伤申告,如24小时未及时告知,就请在3个工作日告知专员在人社局进行登记申告。

(二)工伤认定(员工需要准备的工伤资料需由客服在社保专员发出的邮件告知时间之内收齐,一般为20天内)

1、工伤认定申请表,申请报告各一份(社保专员准备)

2、用工单位的事故说明(用工单位公章)

3、个人申请及其身份证件复印件(写明事故经过和被伤害情况,签字加员工手印和用工单位公章)

4、两人以上证人证言以及证人的身份证复印件(事发第一现场证人的所见所闻,签字加员工手印用工单位公章)

5、当事人与用人单位是否具有劳动关系证明(包括事实劳动关系,可以提供劳动合同复印件)

6、医疗资料:(除发票和费用清单外均需原件与复印件)

(1)门诊费用报销:发票原件;门诊病历、诊断证明书有医院公章、处方单或费用清单、相关检查结果报告单复印件(医院盖章);

(2)住院费用报销:发票原件;费用清单原件;诊断证明书有医院公章、住院病案首页一套资料、长期医嘱、临时医嘱、手术记录、出院小结;出院记录等一套资料:转诊转院治疗的须提供《工伤职工转诊转院申请表》;

注意:

如果是社保代理的员工发生工伤事故,工伤认定申请报告、工伤认定申请表,员工与其用工单位之间的劳务合同,与我们单位之间的社保代理合同各一份需由用工单位出具,并加盖用工单位公章,

外包人员需要用工单位出具事故说明。

7、其他资料 :兼有民事赔偿(包括交通事故)的工伤待遇

民事赔偿:①公安部门或人民法院出具的关于民事赔偿的法律文书复印件;

交通事故:②由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,需提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明;

注意:交警大队出具的交通事故认定书或司法部门出具的民事调解协议书、判决书中赔偿情况具体说明(赔偿协议中所赔偿的受害人部门金额必须划分各项费用明细),并且有公安部门或法院盖章。私下协调的按有双方手印的“事故处理协议”不能作为有效的证明。

③交通事故要有详细的路线图,必须有明确的线路从什么路段(路段名称)开车/坐车(什么车)途径那条路段(路段名称)在那条路段发生事故(路段名称),且在个人申请,证人证言中也需说明。

④肇事逃逸的、需提供交通部门的逃逸证明、以及用人单位出具的肇事者抓获后将基金先行支付部门退还保险基金的保证书。

⑤因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,需提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡的,需提交人民法院宣告死亡的结论。

⑥因履行工作职责受到暴力伤害的,需提交公安机关或人民法院的判决书、赔偿情况具体说明(有关管理部门盖章)

工伤准备资料注意事项:

若无法在规定时间内提交认定资料,请务必于邮件规定资料提交时间的提前2个工作日准备除医疗资料以外的其他资料和相关领导签字之后的工伤延期申请,告知社保专员员工需要延期。若之前从未提交资料但在提交资料时间到期日当日或近两日内日告知专员需要延期,则不予受理,后期无法认定的相关责任由员工自行承担。

1、个人申请在写清楚事情发生的过程时请写详细是在何种情况,何种动作下如何受伤,尽量避免用不慎,不小心,没注意等词汇笼统概括,并写清楚最后是自行还是具体哪位同事或120送去哪个医院治疗。(不可出现修改痕迹,保持书面整洁)

2、证人证言需要第一证人作证,证人在阐述内容时请注意可以从正面或侧面阐述证明其是否为第一证人(如证人当时与员工在同一地点时间工作),并且阐述清楚是如何知道员工受伤的(逻辑通顺合理真实,不可出现修改痕迹,保持书面整洁)

3、医疗资料准备过程中,请相关客服告知员工

①门诊病历与门诊发票时间对应且二者缺一不可否则无法报销,内容需真实准确。若员工病情严重住院的情况下,出院当天有门诊发票的也需对应门诊病历否则无法报销。

②门诊相关检查发票需有对应检查单。

③西药发票必须有对应处方单,处方单需标注清楚药品名称,数量,价格,开出处方药的时间。(若为补开处方单或诊断证明,请注明是补哪一天药品的日期,并且上述内容完整,医生进行签字盖章)

④员工不论是门诊或住院过程中有辅具发生的,均需进行辅配申请再进行工伤报销。另,若员工辅具发票或增值税发票非正规医院开出则需写情况说明注明是否遵医嘱或医院器具缺货,因此让员工自行购买并且需要医生签字和医院盖章。(此种情况较难报销)

⑤若员工伤残严重需要申请伤残补助,请在交予工伤资料之时就告知社保专员,并提供医疗资料原件与两份复印件(一份复印件用于认定,一件复印件用于伤残鉴定。)如未及时告知需要做伤残鉴定,导致医疗原件已经交予报销处导致伤残鉴定无法提供相关资料完成鉴定工作的,由员工自行负责。

(三)工伤认定资料准备齐全之后,由社保专员在员工发生工伤之日起30天内将所有认定资料交予政府工伤认定部门,等待认定结果通知书。


失业保险

(一)申领失业金

1、《西安市失业保险金领取申请表》(单位提供加盖单位公章);

2、身份证复印件1张(粘贴在申请表的背面);

3、银行卡复印件1张或社保卡(西安市本地银行卡,社保卡已经激活。粘贴银行卡正面复印件在申请表的背面);

备注:

西安市本级之外的区域缴纳过失业保险,且未领取失业待遇的,需提供参保证明(员工本人在前单位参保经办中心办理)

全国统一热线: 400-029-3336
工作时间: 8:30-17:30
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